胎停、自然流产是门诊常见多发病，但将这些流产的胚胎化验，发现胚胎染色体异常的极少，与妇科教科书描述的50-60%不相符，其他诸如子宫发育异常、免疫异常等等，也是少数情况，不仅属于小众事件，而且针对免疫异常开展的免疫治疗，尚有极大争议。到底有哪些因素是影响流产的呢？最重要的因素又可能是什么呢？医患如何应对呢？
今天，笔者张荣生根据循证医学原理，通过对自然保胎力量和自然流产力量的对比分析，进行沙盘攻防推演，试图揭秘胎停、自然流产背后的真相，并提出应对方案。
一.正常妊娠过程的自然保胎力量和自然流产力量关系：
正常妊娠不流产，说明存在自然保胎力量，而胚胎发生自然流产，显示存在自然流产力量。保胎力量与流产力量的对决较量，决定了胚胎是否存活及自然流产或胎停的结局。分述如下：
1.自然保胎力量—来源于（正常的早期）胎盘：
正常情况下，孕卵在子宫内膜上（通过识别、粘附和植入三部曲）着床，并成功植入子宫（内膜），形成早期胎盘，使得孕卵（胚胎）、早期胎盘和子宫三位一体，形成紧密结构，这种紧密结构，笔者称之为自然保胎力量。
孕卵这种着床，并形成早期胎盘，附着在子宫内膜上，不是人们想象的像人睡在床上，而是属于血肉相连那样，使得孕卵（胚胎）与子宫融为一体，孕卵与子宫的密切关系，类似在墙上钉钉挂物，但牢固稳定强度（比钉钉挂物）更强大。
2.自然流产力量：
当这种自然保胎力量，特别是早期胎盘与子宫内膜的关系遭到破坏的时候，胚胎和早期胎盘从子宫附着处发生剥离，此时就会自然而然发生流产（包括胎停），笔者将破坏胎盘与子宫密切关系的力量称为自然流产力量。当自然流产力量与自然保胎力量旗鼓相当时，就会发生阴道少许出血，轻微下腹痛症状，临床称之为先兆流产，当自然流产力量大于自然保胎力量时，就发生了自然流产和胎停。
二.自然流产力量有哪些：
人类在进化过程中，逐步要形成胎盘样结构，才能保住胎儿在母体子宫内成长，保胎力量始终都在与自然流产力量对抗，当保胎力量战胜了流产力量，胎儿存活；反之发生自然流产或胎停。自然流产力量有哪些呢？
1.破坏（早期）胎盘形成力量—子宫内膜炎或盆腔炎：
（早期）胎盘是孕卵和子宫内膜共同形成的结构，当子宫内膜发炎时，“炎症”就会影响（早期）胎盘的形成，使得形成胎盘的规模、速度、质量等大打折扣，此时可出现两个结果：
a.（早期）胎盘，与子宫母体血肉联系出现松动、脱离，引起自然流产。类似钉子钉在腐墙上了，所挂的东西掉落。
b.（早期）胎盘，提供给胚胎的血液，不能满足日益长大的胚胎，引起胎儿发育迟缓，最后胎停。类似树上的果实，由于来自泥土的营养水分不够，果实停止长大成熟并萎缩。
2.吃辣物：
当怀孕前后发生子宫内膜炎时，怀孕后孕妇吃辣物，经胃肠血液吸收后直接抵达子宫内膜发炎处，刺激毛细血管剧烈扩张，加重子宫内膜炎症，影响破坏形成的早期胎盘结构，加大流产力量，加速流产或胎停。
3.子宫肌层收缩：
子宫收缩，一方面会收缩子宫内膜下血管，影响胎盘形成的质量，但这种力量较弱；另一方面，引起宫腔压力加大，会挤压胚胎，加大流产力量。
引起子宫收缩的因素有：孕酮下降、性生活、性刺激、按摩乳头等。其中，由于早孕期孕酮主要是卵巢分泌提供，孕酮下降，有可能与孕前所患盆腔炎破坏了卵巢功能有关。
4.子宫内压力（被动）加大：
当腹腔压力突然增大，会压迫子宫，增大宫腔压力，可加大流产力量或反保胎力量。
引起腹压突然增大的因素有：腹部外伤、咳嗽、打喷嚏、抱孩子，爬高楼、提重物、便秘用力等.
5.孕卵或胚胎的重力影响：
早期孕卵的质量非常小，重量轻，对流产的力量贡献有限，但随着胚胎发育，重量增加，对自然流产的力量（反保胎）贡献增加，具体影响大小与子宫位置与母体的体位有关，当胚胎的重心与胎盘的的平面平行的时候，相当于胚胎在宫腔内悬空，与胎盘的附着力垂直，此时影响最大，如果胚胎重心与胎盘平面垂直，意味着胚胎卧在胎盘上，此时无影响。以后胚胎继续长大，重量增加，但由于羊水逐渐增多，对胎儿产生浮力，因此不利影响会被羊水产生的浮力所抵消。
6.严重高血压和糖尿病：
孕妇严重高血压和糖尿病，会造成子宫内膜下血管收缩或堵塞，影响早期胎盘形成的质量，影响孕卵或胚胎营养摄取，这也会造成流产和胎停。原本不在本文讨论，但目前二胎放开后，高龄孕妇增加，此类患者大大增加。需要引起注意。
三.如何应对：
分为医生和患者两部分介绍：
1.医生：
a.孕前一定要做双合诊，争取在怀孕前发现并治疗盆腔炎；试管医生在让患者进入周期前，严格双合诊，排除或治愈盆腔炎包括子宫内膜炎后再取卵或移植。笔者多年前遇到一位来自武汉的患者，诉取卵后发生双侧卵巢脓肿，需要告病危抢救才捡回一条命。
b.加强宣教，孕期不吃辣、尽量不同房，不要太劳累；感冒及时就诊，避免慢性咳嗽等。
c.若早孕期孕酮低，可补充孕激素，减轻子宫收缩造成的流产。
d.孕前或孕早期发现有基础性疾病，如高血压和糖尿病等，需要请内科会诊，积极处理，减少孕期风险。
2.患者：
a.孕前要做检查，特别是双合诊，排除盆腔炎和高血压，糖尿病等，孕前治愈或良好控制后在怀孕。
b.怀孕后，及时检查，不要吃辣、同房，保持大便通畅，不要负重等等。
c.怀孕后有出血腹痛情况及时就医，以便医生及时保胎处置。如果发生胎停，则尽快清宫，以免发生大出血。
四.关于先兆流产保胎，是否用抗生素问题：
由于盆腔炎或子宫内膜炎可以造成自然流产和胎停，理论上先兆流产合并盆腔炎患者，可以使用无毒或少毒抗生素保胎（直接抗菌消炎，提高早期胎盘质量，达到保胎），但由于先兆流产患者，恐惧双合诊，担心会加重流产，因此医生没有办法在此阶段做出盆腔炎的准确诊断，而且，许多医生还没有注意到子宫内膜炎对早期胎盘的破坏问题，因此，慎重起见，本文没有、也不做出先兆流产使用抗生素保胎的建议。当然，在知情同意的原则下，本医生倾向于使用相对安全的头孢类抗生素。如果是珍贵儿发生先兆流产，如何保胎，可以私下与我讨论合理方案。
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